Maklumat

Mengapa antibiotik mempunyai kepentingan khusus semasa mengambil laktulosa?


Sebelum mengambil laktulosa, beritahu doktor dan ahli farmasi apa ubat preskripsi dan bukan preskripsi yang anda ambil, terutamanya antasid, antibiotik termasuk neomycin (Mycifradin), dan julap lain."(Petikan dari sini)

Mengapa antibiotik mempunyai kepentingan khusus semasa mengambil laktulosa? Mengapa neomycin (Mycifradin) disebut secara berasingan?


Dari artikel Wikipedia (saya pasti ada rujukan ilmiah, tetapi saya rasa ini terkenal):

Laktulosa berfungsi dengan melegakan sembelit melalui beberapa kaedah yang berbeza. Laktulosa terdiri dari molekul gula dan sebahagiannya dipecah oleh bakteria yang hidup di bahagian bawah usus.

Oleh itu, antibiotik tertentu mempengaruhi (dan mengurangkan) flora usus (dan terutama neomisin, itulah sebabnya mengapa ia digunakan terutamanya dalam salap), menyebabkan laktulosa tidak dicerna dan tidak begitu berkesan untuk memaksa badan mengekalkan air di usus besar, yang merupakan mekanisme ubat bertindak.


Laktulosa adalah julap osmotik. Ini bermakna ia berfungsi dengan menarik air ke usus besar (iaitu, ia menyimpan banyak air dengannya) dan dengan itu melembutkan najis anda sekiranya berlaku sembelit. Seperti yang anda bayangkan, ini mengganggu penyerapan kebanyakan ubat termasuk antibiotik dan juga makanan. Neomycin sangat beracun untuk flora usus (seperti yang disebutkan di atas) dan jika diambil dengan laktulosa, ia akan berlanjutan di saluran pencernaan anda lebih lama dan membunuh lebih banyak flora usus. Flora usus anda penting untuk melindungi anda daripada bakteria berbahaya yang lain melalui persaingan untuk mendapatkan makanan, nutrien, dan lain-lain. Sekiranya anda membunuh flora anda, anda membiarkan organisma berbahaya yang lain berlangsung dalam usus anda dan mereka akan tumbuh dan menyebabkan keadaan yang dikenali sebagai pseudomembranous kolitis (biasanya disebabkan oleh jangkitan clostridium difficile). Juga neomycin disebut secara berasingan kerana ada kaitan dengan keadaan ini yang kadang-kadang boleh membawa maut (megacolon toksik, perforasi GI, cirit-birit yang teruk, dll)

Ringkasnya, anda tidak seharusnya mengambil ubat lain semasa anda sembelit (terutama ketika mengambil laktulosa) kerana ia tidak akan diserap dan boleh membuat sembelit bertambah teruk.


Amoksisilin

Amoxicillin digunakan untuk merawat jangkitan tertentu yang disebabkan oleh bakteria, seperti bronkitis pneumonia (jangkitan saluran udara yang menuju ke paru-paru) dan jangkitan pada telinga, hidung, tekak, saluran kencing, dan kulit. Ia juga digunakan bersama dengan ubat lain untuk menghilangkan H. pylori, bakteria yang menyebabkan bisul. Amoxicillin berada dalam kelas ubat yang disebut antibiotik seperti penisilin. Ia berfungsi dengan menghentikan pertumbuhan bakteria.

Antibiotik seperti amoksisilin tidak akan berfungsi untuk selesema, selesema, dan jangkitan virus lain. Mengambil antibiotik apabila tidak diperlukan meningkatkan risiko anda mendapat jangkitan kemudian yang menentang rawatan antibiotik.


Mengapa ubat ini ditetapkan?

Ciprofloxacin digunakan untuk merawat atau mencegah jangkitan tertentu yang disebabkan oleh bakteria seperti pneumonia gonorrhea (penyakit kelamin) demam kepialu (jangkitan serius yang sering berlaku di negara-negara membangun) cirit-birit berjangkit (jangkitan yang menyebabkan cirit-birit yang teruk) dan jangkitan pada kulit, tulang, sendi, perut (kawasan perut), dan prostat (kelenjar pembiakan lelaki), Ciprofloxacin juga digunakan untuk merawat atau mencegah wabak (jangkitan serius yang mungkin disebarkan dengan sengaja sebagai sebahagian daripada serangan bioterror) dan anthrax penyedutan (serius jangkitan yang mungkin disebarkan oleh kuman antraks di udara dengan sengaja sebagai sebahagian daripada serangan bioteror). Ciprofloxacin juga dapat digunakan untuk mengobati bronkitis, jangkitan sinus, atau jangkitan saluran kencing tetapi tidak boleh digunakan untuk jangkitan bronkitis dan sinus, atau jenis jangkitan saluran kencing tertentu jika ada pilihan rawatan lain. Tablet ciprofloxacin pelepasan diperpanjang (bertindak panjang) digunakan untuk merawat jangkitan buah pinggang dan saluran kencing namun, beberapa jenis jangkitan saluran kencing hanya boleh dirawat dengan tablet pelepasan ciprofloxacin jika tidak ada pilihan rawatan lain. Ciprofloxacin berada dalam kelas antibiotik yang disebut fluoroquinolones. Ia berfungsi dengan membunuh bakteria yang menyebabkan jangkitan.

Antibiotik seperti ciprofloxacin tidak akan berfungsi untuk selesema, selesema, atau jangkitan virus lain. Menggunakan antibiotik apabila tidak diperlukan meningkatkan risiko anda mendapat jangkitan kemudian yang menentang rawatan antibiotik.


Penggunaan dan pemberian antibiotik

Prinsip yang mengatur penggunaan antibiotik adalah memastikan pesakit menerima ubat yang sensitif terhadap bakteria sasaran, dengan kepekatan yang cukup tinggi sehingga berkesan tetapi tidak menyebabkan kesan sampingan, dan untuk jangka masa yang cukup untuk memastikan jangkitan dihapuskan sepenuhnya. Antibiotik berbeza dalam jangkauan tindakannya. Ada yang sangat spesifik. Yang lain, seperti tetrasiklin, bertindak terhadap spektrum bakteria yang berlainan. Ini sangat berguna dalam memerangi jangkitan campuran dan dalam merawat jangkitan apabila tidak ada masa untuk melakukan ujian kepekaan. Walaupun sebilangan antibiotik, seperti penisilin semisintetik dan quinolones, boleh diambil secara oral, yang lain mesti diberikan melalui suntikan intramuskular atau intravena.


7. Interaksi

Ubat-ubatan yang berinteraksi dengan amoksisilin boleh mengurangkan kesannya, mempengaruhi berapa lama ia berfungsi, meningkatkan kesan sampingan, atau mempunyai kesan yang kurang apabila diambil bersama amoksisilin. Interaksi antara dua ubat tidak selalu bermaksud bahawa anda mesti berhenti mengambil salah satu ubat namun, kadang-kadang ia berlaku. Bercakap dengan doktor anda mengenai bagaimana interaksi ubat harus dikendalikan.

Ubat-ubatan biasa yang boleh berinteraksi dengan amoksisilin termasuk:

  • allopurinol (boleh meningkatkan kejadian ruam)
  • antikoagulan (pengencer darah), seperti warfarin (boleh memanjangkan masa pendarahan)
  • kontraseptif oral (boleh mengurangkan penyerapan yang menyebabkan berkurangnya keberkesanan)
  • antibiotik lain, seperti kloramfenikol, sulfonamida, makrolida, dan tetrasiklin
  • probenecid (boleh meningkatkan kepekatan amoksisilin darah).

Amoxicillin boleh menyebabkan reaksi positif palsu terhadap glukosa dalam air kencing dengan ujian pengurangan tembaga (contohnya, larutan Benedict atau Fehling), tetapi tidak dengan ujian berdasarkan enzim.

Perhatikan bahawa senarai ini tidak termasuk semua dan hanya merangkumi ubat-ubatan biasa yang boleh berinteraksi dengan amoksisilin. Anda harus merujuk kepada maklumat preskripsi amoxicillin untuk senarai interaksi yang lengkap.


MEKANISME DAN ASAL TINDAKAN ANTIBIOTIK

Mekanisme molekul ketahanan terhadap antibiotik telah dipelajari secara menyeluruh (Jadual & # x200B (Jadual1) 1) dan telah melibatkan penyiasatan genetik dan biokimia pelbagai aspek fungsi sel bakteria (2, 59, 147). Sebenarnya, kajian mengenai tindakan dan rintangan antibiotik telah memberi sumbangan besar kepada pengetahuan kita mengenai struktur dan fungsi sel. Proses ketahanan diedarkan secara meluas di kerajaan mikroba dan telah dijelaskan dengan baik untuk pelbagai komensal (89) dan patogen yang paling banyak dapat disebarkan oleh satu atau lebih mekanisme pemindahan gen yang berbeza. Beberapa jenis rintangan yang menggambarkan kesukaran untuk mengekalkan aktiviti antibiotik yang berkesan dalam menghadapi kelenturan genetik dan biokimia bakteria perlu diberi perhatian khusus.

Jugglery Genetik

Gen untuk enzim & # x003b2-laktamase mungkin merupakan mutasi rawak gen yang paling antarabangsa dalam pengedaran enzim yang menyebabkan pemangkin yang diubah dengan spektrum rintangan yang semakin meningkat (63). TEM & # x003b2-laktamase yang dikodkan oleh plasmid, TEM, telah melahirkan sebilangan besar keluarga enzim yang berkaitan, memberikan bukti yang cukup mengenai kesesuaian ini. Gen & # x003b2-laktamase kuno (15) dan telah dijumpai di persekitaran terpencil dan sepi (4), yang menunjukkan bahawa novel & # x003b2-laktamase dengan julat substrat yang diubah berlaku di persekitaran. Sebagai contoh lain, spektrum lanjutan & # x003b2-laktamase (CTX-M) diperoleh daripada persekitaran Kluyvera strain dan muncul di klinik pada tahun 1990-an ini adalah enzim pertama yang didapati menghidrolisis cephalosporins-spektrum yang diperluas pada tahap yang signifikan secara klinikal (86). Gen CTX-M dan varian berikutnya (sehingga 100 penggantian asid amino yang berbeza telah dikenal pasti setakat ini) sangat berjaya dalam penghantaran dan merupakan fenomena dan ancaman global (Gambar. & # X200B (Gamb.3) 3) (71) . Epidemik gen r dengan HGT yang cekap dan radiasi mutasi yang cepat hampir mustahil untuk dikawal.

Pengedaran pelbagai kelas CTX-M & # x003b2-lactamases di seluruh dunia (pertama kali dikenal pasti pada tahun 1989). (Dicetak semula dari rujukan 71 dengan izin Oxford University Press.)

Antibiotik makrolida, seperti eritromisin dan penggantinya, diperkenalkan untuk mengatasi masalah ketahanan metisilin dan banyak digunakan untuk rawatan jangkitan positif Gram. Tidak menghairankan bahawa ketegangan regangan kerana sejumlah mekanisme yang berlainan kini disebarkan secara meluas (120). Makrolida dan antibiotik yang berkaitan bertindak dengan mengikat pada lokasi yang berlainan di terowong keluar peptida subunit ribosom 50S. Rintangan boleh berlaku dengan pengubahsuaian komponen RNA atau protein terowong. Pengubahsuaian rRNA khusus yang menimbulkan ketahanan terhadap semua antibiotik yang bertindak di laman web ini pada ribosom telah dijelaskan baru-baru ini (88), dan pengubahsuaian ini menyebar.

Contoh lain dari penyulingan genetik bakteria berasal dari kemunculan mekanisme ketahanan FQ baru-baru ini. Ketika FQ yang sangat kuat diperkenalkan pada tahun 1987, beberapa pakar bodoh meramalkan bahawa penentangan terhadap kelas perencat gyrase baru ini tidak mungkin, kerana sekurang-kurangnya dua mutasi diperlukan untuk menghasilkan fenotip rintangan yang ketara. Ia juga menunjukkan bahawa rintangan FQ yang dilancarkan secara mendatar tidak mungkin berlaku. Walau bagaimanapun, mutan gen gyrase bakteria sasaran dan aliran masuk FQ dari sel semakin banyak dijumpai (110). Lebih tidak disangka-sangka, mekanisme penyebaran FQ tidak aktif telah muncul. Mekanisme ini berlaku kerana salah satu daripada banyak aminoglikosida N-acetyltransferases mempunyai keupayaan untuk mengubah amina sekunder pada FQ, yang menyebabkan aktiviti berkurang (46, 99). Yang terakhir ini tidak menghasilkan rintangan FQ tahap tinggi tetapi boleh memberikan toleransi tahap rendah yang menyokong pemilihan mutasi rintangan (121). Mekanisme ketahanan FQ lain yang tidak dapat diramalkan dikenali sebagai Qnr, sekelompok protein pengikat DNA yang luas (105), dan bertanggungjawab untuk tahap ketahanan quinolone yang rendah (133). Kami belum mendengar akhir saga ketahanan quinolone. Moral cerita & # x02026 seseorang tidak boleh cuba meneka mikroba kedua! Sekiranya daya tahan mungkin secara biokimia, ia akan berlaku.

Rintangan Intrinsik

Rintangan intrinsik merujuk kepada keberadaan gen dalam genom bakteria yang dapat menghasilkan fenotip rintangan, iaitu rintangan proto atau kuasi. Genera, spesies, jenis, dan lain-lain yang berbeza, menunjukkan pelbagai fenotip tindak balas antibiotik. Sejak awal milenium ini, ketersediaan teknik mutagenesis genomewide dan penjujukan genom bakteria yang cepat telah mendedahkan banyak fungsi gen intrinsik yang berpotensi dalam bakteria yang boleh menyebabkan fenotip ketahanan dalam situasi klinikal. Sebagai contoh, laluan genetik yang biasa untuk meningkatkan daya tahan antibiotik adalah penguatan gen, terutamanya untuk ketahanan terhadap sulfonamida (79) dan trimethoprim (25). Kajian-kajian ini memberikan petunjuk yang baik mengenai apa yang mungkin terjadi di masa depan.

Analisis fenotipik pustaka genangan separa atau & # x0201 lengkap & # x0201d dengan mutagenesis ketepuan genom bakteria membolehkan pengenalpastian mutan tertentu yang menimbulkan tindak balas hipersensitiviti terhadap antibiotik. Diasumsikan bahawa ekspresi berlebihan gen jenis liar yang sesuai akan menghasilkan fenotip rintangan. Kajian prognostik seperti ini telah dilakukan dengan sebilangan organisma dan menyebabkan ramalan kelas penentangan novel. Analisis jenis ini pertama kali dilakukan dengan perpustakaan mutan separa Acinetobacter baylyi (64). Tinjauan Keio yang lebih komprehensif E coli perpustakaan gen mutan mengenal pasti sejumlah 140 isolat berbeza yang hipersensitif terhadap pelbagai kelas antibiotik yang berbeza (137) kajian berkaitan telah dilakukan dengan Pseudomonas aeruginosa (51). Sebilangan besar gen & # x0201csterlaluan & # x0201d yang dikenal pasti, seperti gen yang resesif secara genetik, mungkin tidak membawa kepada fenotip rintangan. Walaupun begitu, pendekatan seperti itu mengenal pasti gen r dan memberikan maklumat mengenai sistem ketahanan biologi. Analisis mikroarray RNA mengenai kesan antibiotik telah memberikan maklumat ramalan yang serupa (23). Ringkasnya, peningkatan jumlah salinan gen sasaran untuk antibiotik dapat menyebabkan penurunan kepekatan intraselular inhibitor sebagai akibat titrasi.

Yassin dan Mankin menggunakan pendekatan mutan untuk mengenal pasti lokasi sasaran dugaan untuk penghambat fungsi ribosom (151). Kajian dengan rRNA mencirikan sebilangan segmen RNA yang mungkin menjadi sasaran baru untuk penghambat terjemahan molekul kecil. Analisis inovatif seperti ini menunjukkan bahawa walaupun terdapat cadangan sebaliknya, banyak sasaran ubat yang berpotensi masih harus dieksploitasi dalam penemuan antimikroba. Meramalkan ketahanan boleh dipercayai & # x02014 dan bertindak dengan betul & # x02014 akan menjadi pendekatan yang berharga untuk memanjangkan jangka hayat antibiotik (91).

The Resistome

Telah lama diketahui bahwa strain bakteria yang tahan terhadap antibiotik dapat diasingkan dengan meletakkan bakteria lingkungan pada media yang mengandung antibiotik di makmal. Ini tidak menghairankan bagi actinomycetes penghasil antibiotik, kerana kebanyakannya mempunyai gen yang menyandarkan ketahanan terhadap sebatian yang dihasilkannya. Dalam beberapa kes, mekanisme rintangan telah dikenal pasti dan ditunjukkan sebagai pengubahsuaian enzimatik antibiotik tertentu. Streptomycetes telah lama diketahui menghasilkan pelbagai & # x003b2-laktamase yang mungkin menjadi sumber beberapa bentuk klinikal ketahanan & # x003b2-laktam (57, 102). Seperti yang disebutkan sebelumnya, alam sekitar Kluyvera spesies telah dijumpai sebagai asal usul gen CTX-M. Dalam kes lain, ketahanan menghasilkan organisma terhadap produknya telah dikenal pasti disebabkan oleh sistem eflux (68, 111). Pelbagai mekanisme ketahanan, seperti yang terdapat pada pengeluar tetrasiklin Streptomyces rimosus (109), kerap menghasilkan bakteria. Berdasarkan kesamaan biokimia dan genetik, mekanisme rintangan seperti itu telah menghasilkan yang kemudian dijumpai dalam patogen tahan antibiotik (18).

Dalam pendekatan baru-baru ini untuk mengukur ketumpatan gen r / fenotip di persekitaran, Wright dan rakan sekerja meneliti koleksi aktinomiset pembentuk spora yang berbeza secara morfologi (termasuk banyak strain penghasil antibiotik yang diketahui) untuk ketahanan terhadap 21 antibiotik yang berbeza (43 ). Sebilangan besar strain tahan terhadap rata-rata 7 atau 8 antibiotik, mereka secara semula jadi tahan banyak ubat. Populasi gen r di alam disebut sebagai resistom antibiotik persekitaran (17, 150). Jelas, persekitaran yang berbeza diharapkan akan berbeza dalam jumlah dan jenis resistensi. Mekanisme penentangan novel, serta banyak mekanisme yang berkaitan dengan yang terdapat pada patogen, telah dikenal pasti dalam koleksi. Ini adalah bukti terbaik yang tersedia untuk kehadiran gen gen persekitaran yang berpotensi untuk ditangkap dan dinyatakan sebagai penentu ketahanan bagi mana-mana perencat yang terlalu banyak digunakan. Walau bagaimanapun, lebih banyak kajian diperlukan untuk mewujudkan hubungan klinik-persekitaran yang kuat (30).

Tinjauan serupa terhadap bakteria penghasil antibiotik lain, seperti Bacillaceae, pseudomonads, cyanobacteria, dan keluarga besar Aktinobakteria (144), kumpulan filogenetik yang diketahui menghasilkan banyak molekul dengan berat molekul rendah, akan sangat berguna dalam memperluas pemahaman kita tentang sifat gen r yang ada di alam liar.

Subsistem

Dantas dan rakan sekerja telah mengambil pendekatan pelengkap dengan pendekatan D'Costa et al. dengan menyaring bakteria tanah untuk proses biokimia yang menurunkan atau mematikan antibiotik (36). Ratusan strain diasingkan secara rawak dari 11 tanah bandar dan luar bandar yang pelbagai dan diuji kemampuannya untuk hidup atau tumbuh pada satu atau lebih daripada 18 antibiotik yang berbeza sebagai sumber karbon dan nitrogen tunggal. Mungkin mengejutkan, banyak strain diasingkan yang berkembang dengan berkesan pada antimikroba biasa, termasuk aminoglikosida, fluoroquinolones, dan kelas lain. Sebilangan besar strain yang dikenal pasti dalam kajian ini adalah proteobakteria, dan lebih daripada 40 & # x00025 Burkholderia spp. pseudomonads juga diwakili dengan baik. Jelas, jalan katabolik yang bertanggungjawab untuk pencernaan antibiotik secara semula jadi menyediakan sumber penentu rintangan yang berpotensi. Kajian tambahan harus mendedahkan mekanisme ketahanan baru terhadap kebanyakan kelas antibiotik. Pekerjaan mengenai bakteria katabolik antibiotik dilaporkan pada tahun 1970-an (53), tetapi kajian Dantas dan rakan sekerja telah mendedahkan keseluruhan dan penyebaran gen degradasi / r di persekitaran dan seterusnya mengesahkan peranan yang dimainkan oleh takungan bakteria tanah sebagai asal gen gen antibiotik.

Analisis Metagenomik Sampel Alam Sekitar

Teknik pengklonan, PCR, dan ekspresi gen telah diterapkan untuk mengesan gen r semula jadi dalam klon rekombinan rawak yang berasal dari perpustakaan DNA bakteria dari tanah dan sedimen (3, 119). Masalah yang berpotensi adalah bahawa pengenalpastian rintangan fungsional memerlukan ekspresi gen (transkripsi dan terjemahan) gen yang diklon dalam inang heterologi setakat ini, hanya E coli telah digunakan. Beberapa gen r telah dikenal pasti, tetapi seseorang bertanya-tanya berapa banyak yang dijumpai menggunakan sistem ekspresi yang lebih luas dan menjadi tuan rumah kepada pendekatan penjujukan global seterusnya oleh D'Costa et al. (43) dan Dantas et al. (36) menunjukkan bahawa jumlahnya pasti besar. Secara keseluruhan, kajian ini mengesahkan adanya banyak gen dan mekanisme antibiotik yang berpotensi.

Banyak persoalan yang masih ada. Peranan takungan persekitaran ini dalam pengembangan ketahanan klinikal masih hipotetis, dan fungsi metabolik utama gen proto- / kuasi-r pada populasi mikroba belum diketahui. Kami mempunyai sedikit atau tidak ada bukti bahawa salah satu gen dugaan yang dikenal pasti dalam kajian persekitaran ini telah dimobilisasi menjadi bakteria patogen dan dinyatakan sebagai fenotip ketahanan. Sekiranya kepekatan sebatian antibiotik pada dasarnya tidak dapat dikesan dalam lingkungan semula jadi, apakah tekanan selektif untuk pelbagai gen r?

Rintangan Kerana Aktiviti Antropogenik

Peranan utama aktiviti manusia dalam pembentukan takungan persekitaran ketahanan terhadap antibiotik tidak dapat dipertikaikan. Sejak tahun 1940-an, jumlah antibiotik yang terus meningkat untuk aplikasi manusia telah dibuat, digunakan secara klinikal, dilepaskan ke persekitaran, dan disebarkan secara meluas, sehingga memberikan tekanan pemilihan dan pemeliharaan yang berterusan untuk populasi strain tahan di semua lingkungan. Mendapatkan angka yang tepat mengenai jumlah antimikroba yang dihasilkan oleh industri farmaseutikal adalah sukar (bukan kepentingan terbaik syarikat farmasi untuk memberikan maklumat ini), tetapi dapat dianggarkan bahawa berjuta-juta metrik tan sebatian antibiotik telah dilepaskan ke dalam biosfera sejak setengah abad yang lalu. Oleh kerana satu-satunya bukti yang ada menunjukkan bahawa sedikit cara antibiotik disumbangkan oleh strain penghasil antibiotik yang berlaku secara semula jadi di persekitaran asalnya (65), kita harus menganggap bahawa pengeluaran komersial menyediakan sebilangan besar antibiotik yang terdapat di biosfer. Beberapa penggunaan alternatif agen antimikroba adalah seperti berikut: (i) promosi pertumbuhan / penggunaan profilaksis pada haiwan (ii) penggunaan terapi / profilaksis pada manusia (iii) penggunaan terapi / profilaksis dalam akuakultur (iv) penggunaan terapi / profilaksis pada haiwan peliharaan rumah tangga (v) ) pengendalian hama / pengklonan untuk tanaman dan pertanian (vi) digunakan sebagai biosida pada peralatan mandian dan produk penjagaan tangan dan pembersihan rumah tangga dan (vii) kemandulan budaya, pengklonan, dan pemilihan dalam penyelidikan dan industri. Harus diingat bahawa penggunaan terapi pada manusia menyumbang kurang dari separuh daripada semua penggunaan antibiotik yang dihasilkan secara komersial.

Dengan mempertimbangkan pembuangan sisa toksik, logam, disinfektan, biosida, dan sisa proses pembuatan secara besar-besaran, jumlah xenobiotik berbahaya yang dilepaskan ke dalam biosfer sangat tidak dapat dikira. Fakta bahawa banyak bahan kimia yang dilupuskan adalah tidak seimbang dengan biodegradasi hanya menimbulkan masalah. Pembuangan ciprofloxacin ke sungai pada kadar melebihi 50 kg sehari oleh pengeluar farmasi di Hyderabad, di India tengah (54), mungkin merupakan kisah seram yang paling melampau mengenai pembuangan yang tidak bertanggungjawab, namun tahap pencemaran serupa mungkin berlaku (tidak dilaporkan ) di tempat lain di dunia. Terlepas dari memberikan pilihan yang kuat untuk pembentukan strain tahan di semua genera bakteria (maklumat ini belum diterbitkan), kerosakan fisiologi pada populasi penduduk tempatan serangga, burung, haiwan, dan manusia tidak dapat dilebih-lebihkan (31).

Banyak jenis aktiviti antropogenik, termasuk penggunaan antibiotik dalam pertanian dan akuakultur, penggunaan antibiotik bukan manusia lain, dan pembuangan sisa, mewujudkan rintangan rintangan persekitaran utama (Gambar. & # X200B (Gamb. 4) 4) (49) dan, mungkin , gen virulensi dan organisma yang menyimpannya (95). Seperti contoh lain, kajian genetik dan genom dari loji rawatan air sisa menunjukkan bahawa mereka adalah takungan gen r dan organisma tahan yang kaya (123, 136) gen sering dibawa sebagai pulau genom pada plasmid yang dapat disebarkan dan menyediakan sumber penentu ketahanan yang sedia ada. Adakah populasi ini mempunyai hubungan dengan ketahanan di hospital? Tumbuhan rawatan seperti itu, yang didirikan untuk kebaikan bersama, telah menjadi kebiasaan (13, 34). Langkah-langkah untuk memastikan kawalan pelepasan antibiotik dan pembuangan persekitaran yang lebih baik dari semua pengguna harus segera dan wajib.

Penyebaran antibiotik dan ketahanan terhadap antibiotik dalam pertanian, masyarakat, rumah sakit, rawatan air sisa, dan persekitaran yang berkaitan. (Diadaptasi dari rujukan 49 dan rujukan 83a dengan izin penerbit.)

Gangguan menarik telah ditemui dalam penyelidikan hubungan antara penggunaan antibiotik dan perkembangan ketahanan antibiotik. Kajian terbaru telah menemui keberadaan gen antibiotik dan bahkan integron pengekod rintangan dalam flora usus orang yang tinggal di kawasan terpencil nampaknya tidak tersentuh oleh peradaban moden dan tidak terdedah kepada terapi antibiotik (16, 103, 104). Dari mana asalnya gen r?


Memerlukan antibiotik yang lebih sedikit diperlukan

Pengurangan penggunaan antibiotik menyebabkan penurunan daya tahan. Kajian Finland klasik yang berfokus pada tahan makrolida Streptococcus pyogenes jelas menunjukkan bagaimana pengurangan penggunaan makrolida boleh menyebabkan penurunan AMR. Rintangan antibiotik turun dari 9.2% pada tahun 1997 kepada 7.4% pada tahun 2000, dengan hubungan yang signifikan secara statistik antara rintangan makrolida serantau dan kadar penggunaan [Bergman et al. 2004].

Apa yang boleh kita lakukan untuk menetapkan lebih sedikit antibiotik? Matlamat kami bukan hanya untuk mengurangkan jumlah antibiotik. Ini juga untuk mempromosikan penggunaan antibiotik yang rasional dengan menetapkan antibiotik hanya untuk pesakit yang diharapkan mendapat manfaat dari rawatan tersebut. Banyak kajian telah dilakukan untuk menentukan keberkesanan pelbagai jenis intervensi dalam mempromosikan penggunaan antibiotik yang lebih rasional. Menurut tinjauan Cochrane terakhir mengenai campur tangan untuk memperbaiki pemberian antibiotik, campur tangan pelbagai aspek yang menggabungkan pendidikan doktor, pesakit dan masyarakat di berbagai tempat dan format adalah yang paling berjaya. Mesyuarat pendidikan interaktif lebih berkesan daripada kuliah didaktik, tetapi tahap peningkatannya terhad. Penetapan antibiotik yang tidak sesuai dikurangkan kurang daripada 20% di sebilangan besar populasi kajian [Arnold dan Straus, 2005 Gonzales et al. 2013]. Dalam makalah yang baru diterbitkan, van der Velden dan rakan-rakannya menilai keberkesanan intervensi yang disasarkan oleh doktor yang bertujuan untuk meningkatkan pemberian ubat antibiotik untuk jangkitan saluran pernafasan dalam rawatan primer. Penulis merangkumi 58 kajian dan mendapati bahawa keseluruhan pengambilan antibiotik dikurangkan sebanyak 11.6%. Dalam 59 intervensi yang bertujuan untuk menurunkan resep antibiotik secara keseluruhan, didapati bahawa intervensi yang dilakukan secara bersamaan (pelbagai intervensi) lebih berkesan daripada intervensi tunggal yang hanya memfokuskan pada satu masalah. Intervensi pelbagai aspek yang merangkumi bahan pendidikan untuk doktor adalah strategi yang paling berkesan. Penulis memerhatikan bahawa kemahiran komunikasi dalam latihan dan ujian pesakit dekat mencapai kesan intervensi terbesar [van der Velden et al. 2012]. Tinjauan Cochrane menunjukkan bahawa intervensi yang bertujuan untuk mengurangkan keseluruhan pemberian antibiotik kurang berkesan daripada intervensi yang memfokuskan pada kepatuhan terhadap antibiotik pilihan pertama [Arnold dan Straus, 2005]. Walau bagaimanapun, ulasan lain melaporkan sebaliknya [van der Velden et al. 2012]. Secara amnya, campur tangan pelbagai aspek dikaitkan dengan peningkatan purata pemberian antibiotik pilihan pertama sekitar 10% [Steinman et al. 2006]. Strategi untuk penjagaan primer yang telah dilihat paling berjaya disajikan dalam tinjauan ini.

Penguatkuasaan undang-undang pemerintah yang melarang penjualan antibiotik di kaunter

Ubat diri dengan antibiotik adalah perkara biasa di banyak tempat di dunia. Di beberapa negara, antibiotik dijual, secara haram, tanpa preskripsi [Morgan et al. 2011]. Perkara ini biasa berlaku di banyak negara di Asia, Afrika, Amerika Selatan dan Tengah, dan bahkan di negara-negara Eropah Selatan, seperti Itali, Sepanyol, Yunani dan Malta [Borg dan Sciclunca, 2002 V & # x000e4 & # x000e4n & # x000e4nen et al. 2006 Carrasco-Garrido et al. 2008 Plachouras et al. 2010]. Di beberapa negara, antibiotik juga tersedia di pasaran bebas, iaitu di luar farmasi. Penguatkuasaan undang-undang untuk melarang penjualan antibiotik secara bebas di farmasi dan penjualan antibiotik untuk manusia dan haiwan di pasar bebas harus dipromosikan di seluruh dunia.

Program, kempen dan audit antimikrobial

Di banyak negara, telah ada kampanye pendidikan yang bertujuan untuk mengubah tingkah laku profesional dan pesakit dalam penggunaan antibiotik. Campur tangan merangkumi penerbitan garis panduan, sesi pendidikan mengenai pemberian antibiotik yang tepat, sesi pendidikan mengenai diagnosis dan pengurusan penyakit berjangkit, tinjauan data penentuan amalan, wawancara tempatan oleh ahli farmasi, mesej yang disertakan di TV, radio dan media massa lain, dll. Walaupun kesan kempen awam dan projek perawatan primer ini positif, namun kesan tersebut tidak mencukupi untuk mengurangkan masalah AMR. Analisis terhadap 22 kempen tingkat nasional atau wilayah di negara berpendapatan tinggi dari tahun 1990 hingga 2007 mendapati pengurangan penggunaan antibiotik. Walau bagaimanapun, kerana semua kecuali satu kempen mensasarkan pesakit dan profesional penjagaan kesihatan secara serentak [Huttner et al. 2010], tidak dapat disimpulkan apakah pendidikan dan kesadaran pesakit saja merupakan intervensi yang berkesan untuk mengurangkan penggunaan antibiotik. Walau bagaimanapun, beberapa kempen telah berjaya. Intervensi yang mensasarkan doktor dan pesakit dalam perawatan primer dengan penyertaan aktif GP dalam audit dengan perbincangan hasil yang diperoleh didapati berkesan dalam mencapai pengurangan antibiotik yang ditetapkan, seperti yang dijumpai dalam projek Happy Audit [Bjerrum] yang dibiayai oleh Eropah et al. 2011]. Kumpulan Penulis Antimikrobial Scotland, yang ditubuhkan oleh Kerajaan Skotlandia pada tahun 2008, memimpin inisiatif nasional untuk secara aktif menangani pengawasan antimikroba dengan pengembangan petunjuk penunjuk untuk rawatan hospital dan primer, dan mengamati penurunan dalam pemberian antibiotik tanpa kesan buruk terhadap kematian atau pola AMR. [Nathwani et al. 2012]. Di Sweden, Program Strategik untuk Penggunaan Rasional Ejen Antimikroba (STRAMA) dan Pengawasan terhadap inisiatif penatalaksanaan antimikroba melaporkan pengurangan penggunaan antibiotik dan menurunkan kadar AMR selama 10 tahun, tanpa akibat negatif yang dapat diukur [M & # x000f6lstad et al. 2008].

Lebih banyak bukti dari kajian pragmatik yang dijalankan dalam penjagaan primer diperlukan

Doktor kerap menyatakan bahawa pesakit yang dihadiri adalah istimewa dan mereka sebenarnya memerlukan antibiotik, doktor berpendapat penggunaannya dikaitkan dengan pemulihan yang lebih cepat atau kerana mereka mempunyai keadaan komorbid yang mendasari, seperti asma, penyakit paru-paru kronik, atau mereka adalah perokok atau mempunyai dahak purulen, dan kerana ciri-ciri ini, mereka memerlukan antibiotik. Ini adalah apa yang disebut & # x02018 situasi khusus & # x02019, dan banyak doktor mendakwa bahawa ujian klinikal yang diterbitkan biasanya tidak mengambil kira pesakit ini. Walau bagaimanapun, dalam beberapa tahun kebelakangan ini beberapa makalah berkualiti telah diterbitkan dengan mempertimbangkan situasi istimewa ini, termasuk pesakit dengan hasil yang menarik bagi doktor, seperti hasil klinikal dengan panjang gejala dan kejadian komplikasi [McNulty et al. 2013]. Penerbitan kajian pragmatik ini dapat membantu GP mempercayai hasil yang diperoleh. Salah satu contohnya ialah kajian baru-baru ini mengenai jumlah komplikasi yang rendah yang terdapat pada pesakit dengan sakit tekak (quinsy, otitis media, sinusitis, impetigo atau cellulitis), yang diperhatikan pada 1.3% kes, tidak kira sama ada mereka dirawat dengan antibiotik [Little et al. 2013b].

Menggalakkan penggunaan ujian tempat rawatan yang sah

Sekiranya anda mengunjungi konsultasi perawatan primer di negara Skandinavia dan membandingkannya dengan konsultasi serupa di negara Eropah Selatan, anda akan segera menyedari bahawa perbezaan yang paling penting adalah bilangan alat diagnostik yang terdapat di Scandinavia. GP di negara-negara Utara biasanya menggunakan ujian pengesanan antigen yang cepat untuk diagnosis faringitis streptokokus, protein C-reactive protein (CRP) untuk menolak jangkitan saluran pernafasan yang serius, peralatan yang mampu menentukan bilangan dan jenis leukosit dan plat agar untuk kultur air kencing dan ujian kerentanan bakteria (contohnya plat Flexicult, Petri plate yang memberi pengetahuan kepada doktor mengenai etiologi bakteria jangkitan saluran kencing dan corak kerentanan mikroorganisma yang terlibat dalam waktu kurang dari 24 jam).

Sumbangan utama ujian titik penjagaan nampaknya mengurangkan ketidakpastian doktor & # x02019, menambahkan maklumat berguna yang membantu mengenal pasti siapa yang harus dirawat atau tidak dengan antibiotik. However, not all of the rapid tests are useful in primary care only those that are accurate, precise, easy to use and interpret, fast and affordable for a primary care setting are acceptable [Cals and van Weert, 2013] but above all, point-of-care tests should be able to predict prognosis and expected response to antibiotic treatment. In primary care, as opposed to the hospital, knowledge about the aetiological agent of an infection is not the most important thing it is more important to be able to predict the expected evolution of the infectious disease and thereby consider the potential effect of an antibiotic treatment [Llor and Butler, 2014]. Several point-of-care tests have been shown to be effective in reducing the number of antibiotics prescribed. For example, CRP rapid testing, which gives the result in less than 3 minutes, has been shown to significantly reduce antibiotic prescribing in lower respiratory tract infections without compromising the clinical evolution of the patients [Huang et al. 2013]. In a recent trial, carried out in six European countries, Internet-based training on the CRP rapid test was associated with a significant reduction of antibiotics prescribed for acute lower respiratory tract infections [Little et al. 2013c]. Two Dutch studies showed significant decreases in antibiotic prescriptions when GPs used CRP testing to guide antibiotic management in lower respiratory tract infections, observing reductions from 53% to 31% in one study [Cals et al. 2009] and from 56.6% lawan 43.4% in the other [Cals et al. 2010]. Furthermore, no differences in clinical outcomes were observed between patients treated and not treated with antibiotics.

Distinguishing pneumonia from acute bronchitis with only clinical findings is problematic in primary care, and the use of CRP rapid testing has been shown to perform better in predicting the diagnosis of pneumonia than any individual or combination of clinical symptoms and signs in lower respiratory tract infection [Hopstaken et al. 2003 Flanders et al. 2004 van Vugt et al. 2013]. The addition of the CRP level together with the signs and symptoms of a lower respiratory tract infection predicts the diagnosis of pneumonia better [van Vugt et al. 2013]. CRP tests have also proven to be a good predictor of clinical evolution in acute exacerbations of mild-to-moderate chronic obstructive pulmonary disease, being much better than the classic Anthonisen criteria (purulence of sputum, increased coughing or increase of dyspnoea) [Llor et al. 2012]. CRP has also been useful for achieving a reduction of antibiotics prescribed for acute sinusitis [Bjerrum et al. 2004]. The use of procalcitonin has been shown to be effective in reducing the amount of antibiotics in patients with lower respiratory tract infections [Tang et al. 2009]. However, it takes approximately 20 minutes to perform the test.

The utilization of rapid antigen-detection tests or Strep A has been associated with a lower prescribing of antibiotics for patients with sore throat. McIsaac and colleagues reported a 45% reduction in antibiotic prescribing in adults using rapid tests compared with empirical treatment [McIsaac et al. 2004]. Worrall and colleagues reported a proportion of antibiotic prescribing of 58% among physicians who did not use these rapid tests and 27% among those who did use this rapid test [Worrall et al. 2007]. Similarly, in another primary-care study carried out in Switzerland, the use of Strep A reduced antibiotic prescribing from 60% to 37% [Humair et al. 2006]. Curiously, in recent studies carried out in paediatrics, in which the incidence of streptococcal infection is higher, greater reductions were observed, with percentages of antibiotic prescription ranging from 22% to 28% among physicians assigned to rapid testing [Maltezou et al. 2008 Ayanruoh et al. 2009]. However, despite the fact that the use of these rapid antigen detections tests reduces the percentage of antibiotics prescribed, some recent papers cast doubts on the clinical benefit of their use. In a retrospective analysis of 726 patients, post-streptococcal complications were observed in a substantial number of patients with negative results, thereby limiting the usefulness of this rapid point-of-care test [Dingle et al. 2014]. We clearly need new rapid diagnostic instruments that allow clinicians to make a rapid decision on the basis of their results [Laxminarayan et al. 2013].

Promoting delayed prescribing of antibiotics

Delayed antibiotic prescribing means that the prescriber delivers an antibiotic prescription, but recommends the patient not to redeem it the same day. The prescription should only be redeemed if the patient feels worse within a few days. If symptoms reduce spontaneously, the prescription should be discarded. Delayed antibiotic prescribing is a widespread practice in the UK and its use is enforced by national guidelines [National Institute for Health and Clinical Excellence, 2008], but it has been difficult to implement in other countries. However, recent evidence from Norway also indicates that delayed prescribing may lead to a reduction in antibiotic use, mainly for sinusitis and otitis media [Høye et al. 2013].

A Cochrane review evaluated outcomes of delayed antibiotic prescribing compared with immediate antibiotic or no antibiotic prescribing in patients with respiratory tract infections. The study found that delayed prescribing was not superior to no prescribing in terms of symptom control, such as fever and cough, and complications [Spurling et al. 2011]. However, in a recently published study, researchers from Southampton showed a significant reduction in the consumption of antibiotics among patients assigned to delayed antibiotic strategies (less than 40%), without prejudice to the patients’ outcome, compared with the strategy of immediate antibiotic therapy [Little et al. 2014a]. Moreover, the authors pointed out that giving these patients responsibility for their own treatment apparently helps them to consult less frequently in the future. This is a likely and interesting explanation. They concluded that discussing concerns and expectations of patients and informing them of the natural course of an uncomplicated lower respiratory tract infection might reduce reconsultation rates. This has particularly been studied in acute pharyngitis, in which the group of patients assigned to delayed prescribing presented a lower incidence of complications when compared to the group in which antibiotic therapy was withheld and was associated with a lesser re-attendance in subsequent episodes compared with immediate prescribing [Little et al. 2014b].

Enhancing communication skills with patients

Improved communication in primary care can help to bridge this gap between physician and patient expectations. This can be achieved using various approaches. In a pragmatic clinical trial carried out in the Netherlands the authors observed that GPs assigned to CRP testing prescribed fewer antibiotics than those in the control group (30.7% lawan 35.7%) and those trained in communication skills treated 26.3% of all episodes of respiratory tract infection with antibiotics compared with 39.1% treated by family physicians without [Cals et al. 2013]. The STAR programme of five sessions of Web-based training in enhanced communication skills, with patient scenarios and an expert-led face-to-face seminar, achieved a 4.2% reduction in global antibiotic use with no significant changes in admissions to hospital, reconsultations or costs [Butler et al. 2012]. Francis and colleagues showed that the use of a brief Web-based training programme and an interactive booklet on respiratory tract infections in children with uncomplicated respiratory tract infections within primary-care consultations led to an important reduction in antibiotic prescribing, with an odds ratio of 0.29 and reduced intention to consult without reducing satisfaction with care [Francis et al. 2009]. Gonzales and colleagues conducted a three-group randomized study at 33 primary-care practices in the United States in acute bronchitis patients, evaluating the effectiveness of two interventions: in one-third of the practices, the intervention was printed decision support in which educational brochures were given by triage nurses to patients with cough as part of routine care, and in another third of the practices a computer-assisted decision support intervention was implemented so that when triage nurses entered 𠆌ough’ into the electronic health record, an alert would prompt the nurse to provide an educational brochure to the patient the remaining practices were control sites. Compared with the baseline period, the percentage of subjects prescribed antibiotics for uncomplicated acute bronchitis during the intervention period decreased from 80% to 68.3% at the printed decision support intervention sites and from 74% to 60.7% at the computer-assisted decision support intervention sites [Gonzales et al. 2013].

Communicating the possible length of mainly bothersome complaints, such as cough, is important in acute bronchitis, since the mean duration of any cough is between 15 and 20 days. In a recent study, Ebell and colleagues performed a population-based survey in the United States to determine patients’ expectations regarding the duration of acute cough, reporting a median duration of 5𠄷 days [Ebell et al. 2013]. The mismatch between patients’ expectations and reality for the natural history of acute cough illness has important implications for antibiotic prescribing. If a patient expects that an episode will last about 1 week, it makes sense that they might seek care for that episode and request an antibiotic after 5 or 6 days. Notwithstanding, GPs often fail to satisfactorily communicate the mean length of cough to patients with acute bronchitis [Cals et al. 2007]. As physicians, we must avoid sentences such as: ‘With these pills you will feel a rapid remission of your cough’ and, as the cough will not remit the patient will be prone to reconsult again and will probably demand medicine that is perceived as stronger, such as antibiotics. Educating patients about the natural history of infectious diseases is therefore crucial. Patients need to know that antibiotics are probably not going to be beneficial in most self-limiting infections, and that treatment with antibiotics is associated with significant risks and side effects. They should also be told that it is normal to still be coughing 2 or even 3 weeks after onset, and that they should only seek care if they are worsening or if an alarm symptom, such as high fever, bloody or rusty-coloured sputum, or shortness of breath occurs (Box 2). Careful word selection for the infection is also important [Phillips and Hickner, 2005]. One survey showed that patients were less dissatisfied after not receiving antibiotics for a chest cold or ‘viral upper respiratory infection’ than they were for acute bronchitis [Phillips and Hickner, 2005].

Kotak 2.

Communication tips that can help with patients with self-limiting respiratory tract infections.

Discuss with the patient that antibiotics do not significantly reduce the duration of symptoms of self-limiting respiratory tract infections and that they may cause adverse effects and lead to antibiotic resistance.

Back up the information provided with a leaflet or brochure given to the patient highlighting the most important information.

Set realistic expectations for symptom duration, including the average total duration of symptoms (after seeing the doctor): 4 days for acute otitis media, 1 week for acute sore throat, 1½ weeks for common cold, 2½ weeks for acute rhinosinusitis and 3 weeks for acute cough/bronchitis.

Define the diagnosis as a viral respiratory infection, chest cold, or sore throat instead of using the medical terms �ute bronchitis’ and �ute tonsillitis’.

Clearly explain the red-flag symptoms patients should know about infectious diseases.

Consider delayed prescription of antibiotics in those situations in which an aetiology cannot be clearly established.

Consider the use of rapid tests in cases of doubt, such as C-reactive protein rapid testing or rapid antigen detection tests, and discuss the results with the patient.

The use of information brochures is of aid. In the last few years, many studies on the benefit of discussing the evolution of the infectious conditions with the patient have been published. It is important to talk about the expected duration of symptoms and to deliver written material that explains when the patient should contact again in case of a possible deterioration (Box 2). Some papers have shown that a patient’s awareness of the red-flag signs reassures and helps to better comply with the treatment regimen and the use of fewer antibiotics [Butler et al. 2012]. In a recent clinical trial in which the effect of an online course on improving communication skills along with the use of leaflets was evaluated, the group of GPs assigned to this intervention prescribed 32% fewer antibiotics compared with the control group, and those who were trained in this strategy and at the same time had access to CRP rapid testing in their consultations, reduced antibiotic prescribing by 62% [Little et al. 2013a]. In addition, patients assigned to this strategy better understood why they had to take antibiotics. Communicative aspects have to contemplate what patients are unaware of, such as side effects of antimicrobial agents or their lack of effectiveness in infections that are self-limiting, even in many of these ‘special situations’ [Moore et al. 2014]. Box 2 describes some aspects that GPs should consider when communicating with patients with self-limiting respiratory tract infections.


Natural (Biological) Causes

Selective Pressure

In the presence of an antimicrobial, microbes are either killed or, if they carry resistance genes, survive. These survivors will replicate, and their progeny will quickly become the dominant type throughout the microbial population.

Diagram showing the difference between non-resistant bacteria and drug resistant bacteria. Non-resistant bacteria multiply, and upon drug treatment, the bacteria die. Drug resistant bacteria multiply as well, but upon drug treatment, the bacteria continue to spread.

Mutasi

Most microbes reproduce by dividing every few hours, allowing them to evolve rapidly and adapt quickly to new environmental conditions. During replication, mutations arise and some of these mutations may help an individual microbe survive exposure to an antimicrobial.

Diagram showing that when bacteria mulitply some will mutate. Some of those mutations can make the bacteria resistance to drug treatment. In the presence of the drugs, only the resistant bacteria survive and then multiply and thrive.

Gene Transfer

Microbes also may get genes from each other, including genes that make the microbe drug resistant. Bacteria multiply by the billions. Bacteria that have drug-resistant DNA may transfer a copy of these genes to other bacteria. Non-resistant bacteria receive the new DNA and become resistant to drugs. In the presence of drugs, only drug-resistant bacteria survive. The drug-resistant bacteria multiply and thrive.

Diagram showing how gene transfer facilitates the spread of drug resistance. Bacteria multiply by the billions. Bacteria that have drug resistant DNA may transfer a copy of these genes to other bacteria. Non-resistant bacteria recieve the new DNA and become resistant to drugs. In the presence of drugs, only drug-resistant bacteria survive. The drug resistant bacteria multiply and thrive.

Societal Pressures

The use of antimicrobials, even when used appropriately, creates a selective pressure for resistant organisms. However, there are additional societal pressures that act to accelerate the increase of antimicrobial resistance.

Inappropriate Use

Selection of resistant microorganisms is exacerbated by inappropriate use of antimicrobials. Sometimes healthcare providers will prescribe antimicrobials inappropriately, wishing to placate an insistent patient who has a viral infection or an as-yet undiagnosed condition.

Inadequate Diagnostics

More often, healthcare providers must use incomplete or imperfect information to diagnose an infection and thus prescribe an antimicrobial just-in-case or prescribe a broad-spectrum antimicrobial when a specific antibiotic might be better. These situations contribute to selective pressure and accelerate antimicrobial resistance.

Hospital Use

Critically ill patients are more susceptible to infections and, thus, often require the aid of antimicrobials. However, the heavier use of antimicrobials in these patients can worsen the problem by selecting for antimicrobial-resistant microorganisms. The extensive use of antimicrobials and close contact among sick patients creates a fertile environment for the spread of antimicrobial-resistant germs.

Agricultural Use

Scientists also believe that the practice of adding antibiotics to agricultural feed promotes drug resistance. More than half of the antibiotics produced in the United States are used for agricultural purposes. 1, 2 However, there is still much debate about whether drug-resistant microbes in animals pose a significant public health burden.


Diagnosis

Klinikal

It is not usually possible to diagnose streptococcal pharyngitis or tonsillitis on clinical grounds alone. Accurate differentiation from viral pharyngitis is difficult even for the experienced clinician, and therefore the use of bacteriologic methods is essential. However, distinguishing acute streptococcal pharyngitis from the carrier state may be difficult. When documented streptococcal pharyngitis is accompanied by an erythematous punctiform rash (Fig.13-4), the diagnosis of scarlet fever can be made. With streptococcal toxic shock syndrome, unlike staphylococcal toxic shock syndrome where the organism is elusive, there is often a focal infection or bacteremia. Criteria for diagnosis of streptococcal toxic shock syndrome include hypotension and shock, isolation of S pyogenes , as well as 2 or more of the following: ARDS, renal impairment, liver abnormality, coagulopathy, rash with desquamating soft tissue necrosis. The invasive, potentially fatal S pyogenes infections require early recognition, definitive diagnosis, and early aggressive treatment.

Rheumatic fever is a late sequela of pharyngitis and is marked by fever, polyarthritis, and carditis. A combination of clinical and laboratory criteria (Table 13-2) is used in the diagnosis of acute rheumatic fever. Since the original Jones criteria were published in 1944, these have been modified (1955), revised (1965, 1984) and updated (1992). The other late sequela, acute glomerulonephritis, is preceded by pharyngitis or pyoderma is characterized by fever, blood in the urine (hematuria), and edema and is sometimes accompanied by hypertension and elevated blood urea nitrogen (azotemia). Pneumococcal pneumonia is a life-threatening disease, often characterized by edema and rapid lobar consolidation.

Table 13-2

Jones Diagnostic Criteria for Acute Rheumatic Fever a .

Specimens For Direct Examination And Culture

S pyogenes is usually isolated from throat cultures. In cases of cellulitis or erysipelas thought to be caused by S pyogenes , aspirates obtained from the advancing edge of the lesion may be diagnostic. S pneumoniae is usually isolated from sputum or blood. Precise streptococcal identification is based on the Gram stain and on biochemical properties, as well as on serologic characteristics when group antigens are present.Table 13-3shows biochemical tests that provide sensitive group-specific characteristics permitting presumptive identification of Gram-positive, catalase-negative cocci.

Table 13-3

Characteristics for the Presumptive Indentification of Streptococci of Human Clinical Importance.

Pengenalan

Hemolysis should not be used as a stringent identification criterion. Bacitracin susceptibility is a widely used screening method for presumptive identification of S pyogenes however, some S pyogenes are resistant to bacitracin (up to 10%) and some group C and G streptococci (about 3-5%) are susceptible to bacitracin. Some of the group B streptococci also may be bacitracin sensitive, but are presumptively identified by their properties of hippurate hydrolysis and CAMP positivity. S pneumoniae can be separated from other α-hemolytic streptococci on the basis of sensitivity to surfactants, such as bile or optochin (ethylhydrocupreine hydrochloride). These agents activate autolytic enzymes in the organisms that hydrolyze peptidoglycan.

In many instances, presumptive identification is not carried further. Serologic grouping has not been performed as often as it might be because of the lack of available methods and the practical constraints of time and cost however, only serologic methods, as listed inTable 13-4, provide definitive identification of the streptococci. The Lancefield capillary precipitation test is the classical serologic method. S pneumoniae, which lacks a demonstrable group antigen by the Lancefield test, is conventionally identified by the quellung or capsular swelling test that employs type-specific anticapsular antibody. Inspection of Gram-stained sputum remains a reliable predictor for initial antibiotic therapy in community-acquired pneumonia.

Table 13-4

Methods of Serogrouping Streptococci.

New methods for serogrouping that show sensitivity and specificity now are being explored. Organisms from throat swabs, incubated for only a few hours in broth, can be examined for the presence of S pyogenes using the direct fluorescent antibody or enzyme-linked immunosorbent technique. Additional rapid antigen detection systems for the group carbohydrate have become increasingly popular. However, the sensitivity (70-90%) of these currently available rapid tests for group A streptococcal carbohydrate does not allow exclusion of streptococcal pharyngitis without conventional throat culture (sensitivity of a single throat culture is 90-99%). A third generation assay, the optical immunoassay, is currently being evaluated. S pneumoniae can be identified rapidly by counterimmuno-electrophoresis, a modification of the gel precipitin method. The coagglutination test, described in Ch.12, is a more sensitive modification of the conventional direct bacterial agglutination test. The Fc portion of group-specific antibody binds to the protein A of dead staphylococci, leaving the Fab portion free to react with specific streptococcal antigen. The attachment of antibody to other carrier particles in suspension (for example, latex) also is used. The fact that whole streptococcal cells can be used in recently developed methods circumvents the difficulties involved in extracting components that retain appropriate antigenic reactivity. These newer serogrouping methods should make it more practical to identify not only β-hemolytic isolates from the blood or normally sterile sites, but also α-and nonhemolytic strains. It has become increasingly important to identify more of these strains to avoid simply misclassifying them as contaminants. Such information will expand our understanding of the importance of non-group-A streptococci.

Serologic Titers

Antibodies to some of the extracellular growth products of the streptococci are not protective but can be used in diagnosis. The antistreptolysin O (ASO) titer which peak 2-4 wks after acute infection and anti-NADase titers (which peaks 6-8 weeks after acute infection) are more commonly elevated after pharyngeal infections than after skin infections. In contrast, antihyaluronidase is elevated after skin infections, and anti-DNase B rises after both pharyngeal and skin infections. Titers observed during late sequelae (acute rheumatic fever and acute glomerulonephritis) reflect the site of primary infection. Although it is not as well known as the ASO test, the anti-DNase B test appears superior because high-titer antibody is detected following skin and pharyngeal infections and during the late sequelae. Those titers should be interpreted in terms of the age of the patient and geographic locale.

Although not used in diagnosis, bacteriocin production and phage typing of streptococci are employed in research and epidemiologic studies.


Mengakhiri ucapan

Drug-resistant bacterial infections are becoming more prevalent and are a major health issue facing us today. This rise in resistance has limited our repertoire of effective antimicrobials, creating a problematic situation which has been exacerbated by the small number of new antibiotics introduced in recent years. The complex effects of bactericidal antibiotics discussed in this review provide a large playing field for the development of novel antibacterial compounds, as well as adjuvant molecules and synthetic biology constructs that could enhance the potency of current antibiotics. It will be important to translate our growing understanding of antibiotic mechanisms into new clinical treatments and approaches, so that we can effectively fight the growing threat from resistant pathogens.


Glosari

Actinomycetes: Soil bacteria that produce the majority of currently identified natural product antibiotics. In particular, the genus Streptomices has historically been a prolific source of antibacterial agents.

Aerobic Bacteria: All aerobic bacteria require oxygen for growth. Microaerophiles require some oxygen for growth, however they are harmed by high concentrations of it.

Anaerobic Bacteria: Bacteria that do not require oxygen for growth. Obligate anaerobes are incapable of growing in oxygenated environments. Aerotolerant anaerobes can grow in oxygenated environments, but are incapable of utilizing oxygen. Facultative anaerobes are capable of utilizing oxygen for growth, but are also capable of surviving in oxygen free environments.

Bactericidal Agent: An agent that is capable of killing bacteria. These can be antiseptics, disinfectants, or antibiotics.

Bacteriostatic Agent: An agent that stops bacteria from reproducing while not harming them otherwise. Unlike bactericidal agents they are not capable of killing bacteria on their own.

Biofilm: A sessile community of microorganisms that adhere to a surface. Some biofilm forming bacteria produce exopolysaccharide sheaths that make them dramatically less susceptible to antibiotics and other environmental toxins.

Center for Disease Control and Prevention (CDC): An agency of the United States Department of Health and Human Services that is in charge of monitoring and maintaining the health safety of its residents in regard to both noncommunicable and communicable disease.

Commensal Bacteria: Bacteria that benefit from their host environment without causing harm to the host. These bacteria are non-pathogenic.

Cytotoxin: Substances that are toxic to cells. They can induce cell death through apoptosis or necrosis or they can simply reduce cell viability.

Efflux Pump: Protein or glycoprotein complexes located in the cell membrane that are responsible for energy-dependent, active transport of toxins out of cells. These structures play a major role in bacterial antibiotic resistance. Bacterial efflux pumps are categorized by five sub-families: Major facilitator superfamily (MFS), ATP-binding cassette superfamily (ABC), small multi-drug resistance family (SMR), resistance-nodulation cell-division superfamily (RND), and multi-antimicrobial extrusion protein family (MATE).

Endotoxin: Toxins that are not secreted by bacteria, but rather are a part of their cellular membrane and are released only upon its degradation. These toxins are most often lipopolysaccharides.

Enterobacteriaceae: A family of gram-negative bacteria that includes many non-pathogenic species as well as many problem pathogens including Klebsiella, Shiegella, Enterobacter, Salmonella, E coli, dan Y. pestis.

Enterotoxin: Protein exotoxins that target the intestines.

Exotoxin: A broad term referring to any toxin that is secreted by the bacteria. Many exotoxins are highly potent and can be potentially lethal to humans.

Food and Drug Administration (FDA): An agency of the United States Department of Health and Human Services that regulates food, drugs, and cosmetic products. One of the duties of the FDA within the context of pharmaceuticals is the approval of new drugs for public consumption.

Gram-negative Bacteria: Bacteria that have a lipopolysaccharide / protein outer cell membrane and an inner cell membrane with a peptidoglycan layer sandwiched between the two. Their outer cell membrane does not retain Gram stain allowing them to be differentiated from gram-positive bacteria.

Gram-positive Bacteria: Bacteria that have a thick peptidoglycan cell wall surrounding their cell membrane which is capable of retaining Gram stain.

Infectious Diseases Society of America (IDSA): An association based in the United States that represents health care professionals and scientists from around the world that specialize in infectious diseases. The society promotes research, education, and initiatives related to this field.

Methylase: Otherwise known as methyltransferases, these enzymes are highly relevant in many aspects of biology and medicine. In the context of antibiotics they are a common bacterial resistance mechanism. Bacteria utilize them to modify drug targets with methyl groups thereby decreasing the affinity of the antibiotic.

Nosocomial Infection: Also referred to as hospital acquired infections (HAIs), these infections occur in hospital associated environments.

Opportunistic Pathogen: A microorganism that is normally commensal, but can become pathogenic in hosts with compromised immune systems.

Penicillin-binding Proteins: A large group of proteins essential for cell wall biogenesis that are all characterized by their ability to irreversibly bind β-lactam antibiotics.

Peptidoglycan: A polymeric saccharide and amino acid structure. In a cross linked form it is the primary constituent of the cell wall of bacteria. Gram positive bacteria have a thick peptidoglycan layer outside of their cell membrane. Gram negative bacteria have a much thinner peptidoglycan layer located between an inner and an outer cell membrane.

Porin: Beta-barrel, transmembrane, transport proteins that allow small to medium sized molecules to pass through cell membranes.

Structure-activity Relationship (SAR): The relationship between the chemical structure of a molecule and its biological activity. Medicinal chemists probe this relationship by manipulating functional groups or even larger portions of a molecule and then observing the changes to biological activity that result.

World Health Organization (WHO): An agency of the United Nations with a focus on international public health. The WHO monitors and advises on all aspects of public health including trends in communicable diseases.

Zoonotic Infection: A disease transmitted from animals to humans. These infections can occur via contact with living animals or through the consumption of foods that are either products of animals or have been contaminated by animals.